Persoonlijke gegevens
Achternaam *
Tussenvoegsel
Voornaam *
Voorletters *
Geboortedatum *
*
*
Land *
Postcode *
Huisnummer *
Straat
Plaats
Telefoon
Mobiel
Meerdere emailadressen zijn mogelijk door een ; als scheidingsteken.
E-mail *
IBAN nr. *
T.n.v.
Vragen
Vul ook onderstaande gegevens in. De velden gemarkeerd met een * zijn verplicht.
Deze gegevens zijn nodig om je bij Le Champion (de organisator van de Nightrun en de Dam tot Damloop) aan te kunnen melden.
Aanvullende gegevens
Nationaliteit
*
Merk hardloopschoenen
*
Le Champion lidnummer
 
Inschrijven 5 Mijl (Nightrun)
Kosten: € 140,50 (niet leden); € 40,50 AV Zaanland leden). Altijd inclusief T-shirt.
T-shirtmaat
 
Inschrijven 10 Mijl (Dam tot Damloop)
Kosten € 138,50 (niet leden); € 38,00 (AV Zaanland leden). T-shirt tegen bijbetaling.
Wil je een T-shirt bestellen? (€ 22 extra)
T-shirtmaat
 
Verwachte eindtijd
Vul je verwachte eindtijd in (uu : mm : ss)
***
 
Contactpersoon
Telefoonnummer i.g.v. nood
*
 
Extra's
Wil je je medaille graveren? (€ 8 extra)
Wil je een vrijwillige bijdrage doen?
Extra bijdrage (€)
Wil je lid worden van Le Champion?
 
Persoonsgegevens
AV Zaanland hecht veel waarde aan de bescherming van jouw persoonsgegevens. Wil je weten hoe, lees dan de privacy policy (onderaan deze pagina).
We gebruiken jouw gegevens om je te informeren tijdens het Dam tot Dam arrangement.
Ik ga akkoord met de privacy policy van AV Zaanland.
Als ik iemand aanmeld die jonger is dan 18 jaar, verklaar ik zijn/haar ouder of verzorger te zijn.
*Ik ga hiermee akkoord
 
Betaling
Door mijn inschrijving ga ik akkoord met de betaling van het arrangement van het arrangement. De factuur wordt later per e-mail verstuurd.
*Ik ga hiermee akkoord
Opmerking